Santé mentale au Québec :
Hausse des ordonnances de plusieurs
types de médicaments
Rose-Marie Charest, psychologue et ex-présidente de l'Ordre des psychologues du Québec, évoque quelques pistes de solutions pour améliorer l'accès aux soins en santé mentale.
Accès aux soins : plusieurs obstacles perdurent
«Je ne pense pas qu’un médecin au Québec pourrait dire que c’est facile pour les patients d’avoir accès aux soins de santé mentale», fait remarquer Saideh Khadir, qui pratique à la fois la médecine de famille et la médecine d’urgence au CHUM. Elle mentionne notamment les coûts dans le réseau privé et les délais dans le réseau public. Mme Khadir n’est pas la seule à constater l’accès problématique à des services comme la psychothérapie. Hani Iskandar, médecin psychiatre et chef médical des soins intensifs à l’Institut Douglas, explique que dans bien des cas, pour traiter une dépression, il faudrait combiner antidépresseurs et psychothérapie. Cependant, l’accès aux deux traitements n’est pas toujours évident. «On n’a pas ce luxe-là», se désole-t-il, évoquant, entre autres, les listes d’attente dans le système public pour voir un thérapeute. Et au privé, les coûts peuvent constituer une barrière. «Dans la réalité, il y a très peu de gens qui ont accès à la psychologie», confirme aussi Camillo Zacchia, psychologue clinicien et conseiller principal au Bureau d'éducation en santé mentale de l'Institut Douglas. «Généralement, c’est disponible seulement au privé ou si on va à l’hôpital il faut passer par toutes sortes de niveaux, parce que c’est limité», dit-il.
En 2016, le VIH et l’hépatite C, les troubles de santé mentale, ainsi que les problèmes de toxicomanie et de dépendance étaient les trois problématiques les plus courantes chez les personnes fréquentant la coopérative de solidarité SABSA. Cette clinique de proximité sans médecin bénéficie entre autres des services d’une infirmière praticienne spécialisée en première ligne. Elle est située dans le quartier Saint-Roch de la ville de Québec.
Emmanuelle Lapointe, coordonnatrice, explique que l’accès aux soins de santé mentale dans les établissements de santé traditionnels peut être difficile pour les personnes qui sont plus désorganisées ou éloignées du système. Souvent les listes d’attentes pour voir un psychologue en CLSC sont longues et cela peut prendre «plusieurs mois» observe-t-elle. «Nous ce qu’on constate aussi, c’est souvent que les gens, c’est maintenant qu’ils ont besoin. Ils ne sont pas en mesure d’attendre des mois et des mois». Si la personne n’a pas accès aux services rapidement, elle alors risque de retourner à ses anciens comportements, explique-t-elle au téléphone.
Les contraintes bureaucratiques du réseau de santé sont un autre obstacle. «On se heurte à la bureaucratie», relate la coordonnatrice de la coopérative SABSA, au sujet des demandes pour voir des spécialistes ou des délais d’attente par exemple. De plus, certains patients n’ont pas de carte d’assurance-maladie ou bien, ils peuvent avoir des difficultés à lire et à écrire. Il est donc difficile pour eux d’entreprendre des démarches pour avoir accès aux services des institutions de santé. «Il faut s’adapter à leur langage, il faut comprendre leur réalité. C’est aux professionnels de changer leur pratique pour être capables de les rejoindre», insiste Mme Lapointe.
La coopérative essaie ainsi de simplifier les soins offerts. Elle œuvre avec différents professionnels de la santé qui ne sont pas physiquement présents dans les locaux. Cela permet une prise en charge globale des clients, qui ne sont pas eux-mêmes obligés d’aller cogner à différentes portes. La communication entre les différents programmes de santé mériterait d’être améliorée, de l’avis de Mme Lapointe.
Passer par-dessus les obstacles bureaucratiques
Emmannuelle Lapointe. Photo : Courtoisie de Emmanuelle Lapointe.
Les observations des médecins reflètent une réalité décrite dans des rapports officiels. «Au Québec, il est aussi possible d’avoir recours aux services de psychologues ou de professionnels de la santé exerçant la psychothérapie dans le réseau de la santé et des services sociaux : dans les hôpitaux, les CSSS (équipes de santé mentale) et les centres de réadaptation», expliquait l’ancien Commissaire à la santé et au bien-être, Robert Salois, dans un avis publié en 2012. «Les coûts de ces services sont alors assumés par l’État. Les délais d’attente seraient toutefois très longs, variant de plusieurs semaines à plusieurs mois, ce qui ne permet pas souvent un accès en temps opportun.» Selon lui, le problème n’était pas celui de la disponibilité des psychothérapeutes mais plutôt celui de son «accès inéquitable». Les personnes mieux nanties ou ayant une assurance collective peuvent se tourner vers le privé pour une psychothérapie, alors que les autres doivent patienter pour y avoir accès dans le secteur public. «De tels délais d’attente peuvent avoir des conséquences importantes pour la clientèle déjà vulnérable, dont le risque de chronicisation et le risque suicidaire.»
En santé mentale, «pour trop de gens, simplement avoir accès à des services appropriés dans un délai raisonnable demeure titanesque, une mission voire impossible», signalait également l’ancienne Protectrice du citoyen, Raymonde Saint-Germain, dans un discours prononcé en 2014. À de nombreuses reprises elle a critiqué les ressources insuffisantes accordée à la santé mentale. «Les conséquences de cette indisponibilité des services de psychothérapie, financés par le régime public ou à des coûts très abordables, doivent être davantage mesurées», disait-elle, dans un autre discours en 2015. «La condition des personnes en quête de services en santé mentale a le défaut, disons-le, de ne pas être une «plaie ouverte», pour laquelle le système réagit davantage et plus rapidement. Il s’agit d’un autre facteur qui fait en sorte que la santé mentale n’occupe pas la place qui lui revient dans les décisions d’allocation de ressources.»
À l’Ordre des psychologues du Québec, on répond par l’affirmative. «D’ailleurs, nous sommes la province avec le plus de psychologue per capita», indique par écrit Krystelle Larouche, conseillère aux communications. «Cependant, force est de constater, par les nombreuses listes d’attente, que les effectifs du réseau public ne suffisent pas à la demande et aux besoins de la population.»
Il y a 8763 membres de l’Ordre des psychologues, d’après le rapport annuel 2015-2016. Parmi eux, environ 32 %, soit 2868 personnes, exercent en bureau privé uniquement.
A-t-on un nombre suffisant de psychologues au Québec?
Un plan d’action en santé mentale
Dans son discours du budget 2017-2018, prononcé en mars 2017, le ministre des Finances, Carlos Leitão, a fait savoir que l’augmentation du budget de santé et de services sociaux permettrait d’allouer des ressources additionnelles à différents types de soins, incluant la santé mentale.
Il y a près de deux ans, en octobre 2015, le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, a présenté le Plan d’action en santé mentale 2015-2020, accompagné d’une enveloppe de 70 millions $. Le précédent s’était terminé en 2010. La nouvelle mouture contient 40 mesures pour «promouvoir la primauté de la personne et le plein exercice de sa citoyenneté», «assurer des soins et des services adaptés aux jeunes, de la naissance à l’âge adulte», «favoriser des pratiques cliniques et de gestion qui améliorent l’expérience de soins» et «assurer la performance et l’amélioration continue des soins et des services de santé mentale». En avril 2017, l'ajout d'une somme additionnelle de 26,5 millions $ au plan d'action a été annoncée par le ministre Barrette.
Si la Protectrice du citoyen de l’époque, Raymonde Saint-Germain, a salué les dispositions de ce plan visant à «favoriser et à simplifier l’accès aux services», elle a formulé néanmoins plusieurs critiques à son égard, incluant le fait «qu’aucune mesure particulière n’est envisagée au regard des problèmes de santé mentale liés au vieillissement», malgré le contexte démographique du Québec. «En ce qui concerne l’hébergement, le plan mise surtout sur le suivi à domicile par des équipes spécialisées. Or, bien que de telles ressources existent, elles sont souvent insuffisantes ou difficilement accessibles», ajoutait la Protectrice du citoyen, dans son rapport annuel 2015-2016. En outre, elle s’interrogeait sur la capacité du réseau à «respecter certaines de ces cibles et à offrir les services en temps opportun, sans porter atteinte à la qualité de l’évaluation initiale et à la prise en charge des usagers».
Dans un rapport d’appréciation de la performance du système de santé et de services sociaux, portant sur le secteur de la santé mentale et publié en 2012, le Commissaire à la santé et au bien-être formulait plusieurs recommandations, incluant une action concertée en matière de promotion de la santé mentale et de la prévention des troubles mentaux, en ciblant en priorité les enfants et les jeunes de moins de 25 ans. «Des lacunes importantes dans les services offerts aux jeunes, particulièrement ceux qui permettraient d’assurer un passage plus fluide vers les services dispensés aux adultes», étaient relevées.
En outre, le Commissaire proposait de «diversifier le panier de services assurés dans le secteur de la santé mentale en garantissant un accès équitable à des services de psychothérapie». Dans son rapport il constatait un «accès non équitable aux interventions reconnues comme efficaces, alors que le manque d’alternatives et de compléments au traitement pharmacologique des troubles mentaux fait consensus». Si la psychothérapie est reconnue comme un traitement efficace, expliquait le Commissaire, elle n’est pas incluse dans le panier de services assurés. Il faudrait désormais réfléchir à la «meilleure approche pour fournir un accès élargi et plus équitable aux services de psychothérapie».
Si un tel accès élargi s’accompagne de «coûts importants», il s’agit davantage d’un «investissement à long terme» plutôt que d’une dépense, soutient le rapport. «Des pays ayant rendu ces services accessibles ont démontré qu’un meilleur accès à la psychothérapie s’autofinance par la réduction des coûts associés aux troubles mentaux (assurance-emploi et coûts médicaux, par exemple) ainsi que par l’accroissement des revenus pour l’État (impôts découlant du retour au travail, productivité accrue, etc.).»
Dans le Plan d’action en santé mentale 2015-2020, une suite n’a pas encore été donnée à la recommandation du Commissaire sur l’accès équitable à la psychothérapie. «Aucune mesure concrète n’y a été annoncée pour inclure la psychothérapie dans la couverture publique services de santé», observe Médecins québécois pour le régime public, un regroupement de médecins, résidents et étudiants en médecine qui se porte à la défense du caractère universel du système de soins du Québec. En effet, le ministère de la Santé explique qu’il attend la suite des travaux de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) sur les différents modèles permettant d’améliorer l’accès aux services de psychothérapie et les modalités de financement.
Un accès équitable à la psychothérapie recommandé
Comment fait-on pour consulter un psychologue dans le réseau public de la santé? «Pour les psychologues en santé mentale, l'accès au continuum de services se fait par le guichet d'accès en santé mentale au sein des équipes de santé mentale de première ligne. Les références peuvent provenir du médecin de famille, du CLSC, de l'école, etc. Le patient sera évalué et une intervention psychothérapeutique pourra être offerte au patient», explique le ministère de la Santé.
À noter qu’en date du 31 décembre 2016, 5 881 016 personnes, soit 74,4% de la population québécoise assurée par la RAMQ étaient inscrites à un médecin de famille.
«En CLSC, on offre généralement jusqu'à 10 séances. Si le besoin de la personne requiert, exceptionnellement, plus de 10 séances, ce service devrait alors être prolongé», précise Noémie Vanheuverzwijn, relationniste au ministère. «La vaste majorité des personnes requièrent 5 à 6 séances», dit-elle. «Les psychothérapies au long court, telles la psychanalyse ou les thérapies d'introspection, sont toutefois plutôt réservées aux programmes spécialisés (deuxième ligne), comme pour les personnes souffrant de troubles de la personnalité.»
Comment consulter un psychologue dans le réseau public?
Après la publication du rapport du Commissaire à la santé et au bien-être, le ministère de la Santé avait demandé à l’INESSS d’évaluer l’efficacité et le coût de la psychothérapie comparativement aux traitements pharmacologiques des troubles anxieux et dépressifs chez l’adulte. Ces troubles représentent près des deux tiers de l’ensemble des troubles mentaux. Le mandat donné à l’Institut demandait aussi de répertorier et d’analyser différents modèles organisationnels permettant l’accessibilité à la psychothérapie. Puis, d’évaluer l’impact financier découlant d’une couverture plus étendue des services de psychothérapie dans le panier de services assurés.
L’INESSS a déjà publié les deux premiers volets de son avis sur l’accès équitable aux services de psychothérapie. On y souligne l’efficacité de la psychothérapie pour les patients souffrant de troubles anxieux ou dépressifs. «Les coûts médicaux associés à la psychothérapie se sont avérés équivalents à ceux associés à la pharmacothérapie, toutefois, la psychothérapie est plus rentable à long terme», note l’Institut. À son avis, le Québec devrait «améliorer l’accès aux services de psychothérapie notamment à travers une bonification de la politique de couverture de ces services par son régime public d’assurance». Désormais, l’Institut se penche sur la manière d’élargir la couverture des services. Au ministère de la Santé, on indique que le troisième volet est attendu «d’ici l’automne prochain». Le ministère prendra alors position à la lumière des recommandations, ajoute la relationniste Noémie Vanheuverzwijn.
Élargir la couverture et agir en prévention
Si l’Ordre des psychologues dénonce le manque d’accessibilité aux services psychologiques et se dit en faveur d’une plus grande accessibilité à la psychothérapie. «Toutes les personnes qui vivent une détresse psychologique devraient avoir accès aux services psychologiques peu importe leur revenu», soutient Krystelle Larouche, conseillère en communication. Cela état dit l’ordre professionnel n’étant «n’est pas responsable de l’organisation des services», il préfère ne pas se prononcer sur les mesures prioritaires à mettre en place, explique Mme Larouche, dans une réponse écrite.
Interrogée sur les mesures qui devraient être mises en place four favoriser l’accessibilité aux services de psychothérapie, l’ancienne présidente de l’Ordre des psychologues du Québec, Rose-Marie Charest, est plus loquace. Elle suggère d’augmenter les ressources dans le réseau public. En outre, «la solution qui m’apparaîtrait très viable serait d’élargir les services qui sont couverts par le gouvernement», dit-elle, sans que ces derniers soient nécessairement offerts dans le réseau public. Par exemple, cela permettrait à une personne de consulter un psychologue au privé, sans devoir payer la facture, qui serait assumée par l’État. Camillo Zacchia, psychologue à l’Institut Douglas, estime aussi qu’une bonne idée serait de «simplement pouvoir fournir un montant aux gens pour pouvoir aller chercher de l’aide ou payer une partie de la facture». La question qui se pose, c’est si l’État décide d’aider tout le monde, ajoute-t-il, considérant que cela nécessiterait beaucoup de ressources. «Il y a quand même des limites.»
Dans un autre ordre d’idées, Mme Charest croit qu’il faudrait cibler les jeunes de manière prioritaire. «Moi j’ai toujours dit et je le répète, si le gouvernement ne peut pas offrir des services à tous, il ne peut pas faire l’économie d’en offrir aux jeunes», soit ceux âgés de 0 à 25 ans. «Un trouble anxieux au cégep, ça peut vous faire échouer votre vie professionnelle», illustre-elle. Selon la psychologue, il faudrait aussi miser sur la prévention. «On ne peut pas continuer comme ça à avoir une hausse des troubles anxieux chez les enfants (…). On ne peut pas avoir une hausse des problèmes de santé mentale sans rien faire.»
Miser sur le réseau des CLSC
Offrir plus de services dans la communauté
«On se questionne beaucoup sur la surmédicalisation et la surutilisation de tests et de médicaments, sans nécessairement mentionner que c’est bien souvent la difficulté d’accès au bon professionnel, barrière tant financière que systémique, qui entraîne une surutilisation de pharmacothérapie et un nombre accru de visites chez les omnipraticiens», peut-on lire dans un rapport de Médecins québécois pour le régime public (MQRP) sur l’accès aux professionnels de la santé en première ligne au Québec, publié en 2016. Le regroupement de médecins déplore, entre autres, que les CLSC n’aient pas été financés suffisamment. En ce qui concerne les services psychologiques en particulier, le rapport soutient que «l’offre de services sans le réseau public était initialement beaucoup plus large qu’elle ne l’ait maintenant», évoquant notamment les coupures budgétaires. De plus, l’offre dans le réseau privé est plus grande.
Saideh Khadir, qui pratique à la fois la médecine de famille et la médecine d’urgence au CHUM, est aussi membre fondatrice de Médecins québécois pour le régime public (MQRP). Elle confirme qu’avec les années, il est plus difficile pour les patients de voir un psychologue dans le réseau public. Les médecins ont aussi de la difficulté à rejoindre les psychiatres. Auparavant, elle pouvait les référer au CLSC ou au service de psychiatrie de l’hôpital, relate-t-elle. «Tranquillement, on a mis de plus en plus de barrières. Parler à un psychiatre, même au téléphone à propos d’une médication d’une malade à ajuster, c’est plus difficile et, j’exagère pas, que de parler au neurochirurgien de l’hôpital.» Cette transformation s’est faite «graduellement», poursuit Mme Khadir. «On a fait des réformes, puis des réorganisations pour soi-disant améliorer les services, puis dans le fond, ça a été une espèce de rationalisation pour avoir le moins de services possible au moins de monde.»
Elle regrette que les CLSC aient été délaissés, à son avis, alors que ce sont des maillons importants de la chaîne et qu’ils donnaient accès à divers professionnels de la santé comme les psychologues. Pour améliorer l’accessibilité des services de psychothérapie, «On pourrait retourner à ça, donc vraiment fournir les CLSC de psychologues, ça serait une première étape.» Par ailleurs, elle souhaite une meilleure standardisation des soins offerts par les psychologues, ne sachant pas parfois à quel psychologue référer les patients. En ce qui concerne la qualité des soins, Mme Khadir note qu’en psychiatrie, les soins peuvent être «très expéditifs». Par exemple, «souvent mes patients me disent : il ne me regardait pas, il posait des questions, je pouvais juste dire oui, non très rapidement, il passait a d’autres questions».
La qualité des soins offerts aux personnes ayant des troubles de santé mentale est assez inégale, observe Doris Provencher, directrice générale de l’Association des groupes d’intervention en défense des droits en santé mentale du Québec (AGIDD-SMQ). «Ça va dépendre sur quel médecin je vais tomber, ça va dépendre de l’individu. Tu as des médecins et des psychiatres qui vont être supers ouverts, qui vont discuter», relate-elle. «Et tu en a d’autres qui partent avec l’idée que toi tu as tel diagnostic, ça se passe dans tes neurones» et qui se soucient peu du reste, enchaîne Mme Provencher, rencontrée dans les locaux de l’association, à Montréal.
«Ce qu’on oublie aussi : un psychiatre, c’est pas un psychologue, c’est un médecin. Et son outil de travail ce sont les médicaments.» Si elle ne s’oppose pas à la prescription de médicaments en santé mentale, la directrice de l’AGIDD-SMQ souhaite qu’il y ait plus de choix offerts aux personnes. Mme Provencher déplore notamment la prépondérance du système hospitalier. Selon elle, il devrait y avoir davantage de centres de crise et d’hébergement, par exemple; et ce, dans toutes les régions du Québec.
Doris Provencher, directrice générale de l'AGIDD-SMQ prône une plus grande diversité des services offerts.
«L’accessibilité à la psychothérapie gratuite et à des services autres que l’hôpital dans la communauté» devraientt être élevée au rang de priorités en ce qui a trait aux soins en santé mentale, estime Mme Provencher. Non seulement cela permettrait de réaliser des économies, «mais surtout les personnes iraient beaucoup mieux», croit la directrice de l’association qui vise à lutter pour la reconnaissance et l’exercice des droits pour les personnes vivant ou ayant vécu un problème de santé mentale.
Dans le cadre de ses fonction, Mme Provencher a entendu plusieurs fois des personnes lui dire : «c’est la première fois qu’on m’écoute, c’est la première fois que je me sens une personne». Et, «c’est terrible entendre ça», regrette-t-elle tomber. Ses critiques ne sont pas à l’endroit des professionnels qui travaillent dans le réseau de la santé, mais plutôt à l’endroit de la façon dont fonctionne le système psychiatrique.
«C’est la première fois qu’on m’écoute», disent certaines personnes avec un trouble de santé mentale.
Photo : Wix